Incidencia del cáncer de mama.

El cáncer de mama es el segundo tumor más frecuente de la mujer (luego del de cáncer de pulmón). Una de cada nueve mujeres puede desarrollarlo a lo largo de su vida (esto puede ser mayor en el caso ser portadora de mutaciones genéticas como BRCA1 o 2; tener antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama; obesidad; nuliparidad; alcoholismo.

Tipos de cáncer de mama.

Los cánceres de mama pueden dividirse en dos categorías:

• In situ: No invaden la membrana basal y no tienen capacidad metastásica.
• Invasores: Han atravesado la membrana basal y pueden producir metástasis.

De acuerdo a las características microscópicas,  en cinco grandes grupos:

• Lobulillares: Se originan en la parte más periférica de la glándula mamaria.
• Ductales: Se originan en los conductillos que terminan en el pezón.
• Mixtos.
• Ducto-lobulillares.
• Carcinomas neuroendócrinos.
• Tumores no epiteliales: Sarcomas – linfomas-etc.

Subtipos histológicos de cáncer de mama.

Cada uno de los tipos histológicos a su vez puede clasificarse en subtipos: así el lobulillar se puede separar en clásico y pleomorfo; el ductal en NOS, Trabecular, Medular, Papilar, Apócrino, etc. El comportamiento clínico de cada uno de estos subtipos puede ser diferente. El más frecuente de todos los cánceres de mama corresponde al carcinoma ductal invasor NOS (70-75%).

Subtipos moleculares de cáncer de mama.

Los subtipos moleculares de cáncer de mama son:

• Lobulillar A (Receptor Estrogénico positivo, Receptor Progestínico positivo, Her2neu negativo, Ki 67 menor al 14%). Responde muy bien a la hormonoterapia se beneficia muy poco con la quimioterapia.
• Lobulillar B (Receptor Estrogénico positivo, Receptor Progestínico puede ser positivo o negativo, Her2neu generalmente es negativo-en algunos casos puede ser positivo, Ki 67 mayor al 14%) Responde bien a la hormonoterapia puede beneficiarse de la quimioterapia.
• Her2 (Receptor Estrogénico puede ser positivo o negativo, Receptor Progestínico puede ser positivo o negativo, Her2 positivo) se beneficia con el tratamiento para inhibir el Her2 (Trastuzumab o Lapatinib) asociado a quimioterapia u hormonoterapia.
• Triple negativo (Receptor Estrogénico negativo, Receptor Progrestínico negativo, Her2 negativo). Es el subtipo molecular más agresivo sólo se beneficia con quimioterapia no son de utilidad ni la hormonoterapia ni los agentes para inhibir el Her2neu.

TNM del cáncer de mama.

De acuerdo a las características del tumor primario (T) ganglios (N) y metástasis (M) se clasifican de la siguiente manera.

• TX: No se puede evaluar el tumor primario.
• T0: No existe prueba de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.
• T1mi: El tumor mide ≤1 mm en su mayor dimensión.
• T1a: El tumor mide >1 mm pero ≤5 mm en su mayor dimensión.
• T1b: El tumor mide >5 mm pero ≤10 mm en su mayor dimensión.
• T1c: El tumor mide >10 mm pero ≤20 mm en su mayor dimensión.
• T2: El tumor mide >20 mm pero ≤50 mm en su mayor dimensión.
• T3: El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.
• T4: El tumor mide cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o a la piel (ulceración o nódulos cutáneos).
• T4a: Extensión a la pared torácica que no solo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.
• T4b: Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluyendo la piel de naranja) la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.
• T4c: Ambos, T4a y T4b.
• N0: No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.
• N1: Metástasis en grado ipsilateral movible I, II ganglio linfático axilar o axilares.
• N2: Metástasis en grado ipsilateral I, II ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o apelmazados. O bien: metástasis en ganglios mamarios ipsilaterales internos detectados clínicamenteb en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente manifiesta.
• N2a: Metástasis ipsilateral en grado I, II a ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o a otras estructuras.
• N2b: Metástasis solamente en ganglios mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamenteb en ausencia de metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático axilar de nivel I, II.
• N3: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular ipsilateral (grado III axilar) con compromiso de ganglio linfático axilar nivel I, II.
  O bien: metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamarios ipsilaterale(s) interno(s) clínicamente detectado(s) con metástasis manifiesta en ganglios linfáticos axilares nivel I, II.
  O bien: metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclaviculare(s) ipsilaterale(s) con compromiso axilar o mamaria interna de ganglios linfáticos o sin esta.
• N3a: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclaviculares ipsilaterales.
• N3b: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamarios internos ipsilaterales y ganglio(s) linfático(s) axilares.
• N3c: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsilaterales supraclaviculares.
• M0: No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia.
• cM0(i+): No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia, pero si detección de depósitos células tumorales moleculares o microscópicas en la sangre circulante, médula ósea u otros tejidos ganglionares no regionales que tienen ≤0.2 mm en pacientes sin signos o síntomas de metástasis.
• M1: Hay metástasis a distancia según lo determinan medios clínicos o radiográficos clásicos o se comprueba por medios histológicos que tiene >0.2 mm.

Estadios pronósticos del cáncer de mama: la clasificación TNM permite agrupar a los pacientes en los siguientes estadios de enfermedad

Estadio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1b	N0	M0
IB	T0	N1mi	M0
	T1b	N1mi	M0
IIA	T0	N1c	M0
	T1b	N1c	M0
	T2	N0	M0
IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
IIIA	T0	N2	M0
	T1b	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1	M0
	T3	N2	M0
IIIB	T4	N0	M0
	T4	N0	M0
	T4	N1	M0
	T4	N2	M0
IIIC	Cualquier T	N3	M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Tratamientos para estadios localizados (i-ii) del cancer de mama

Se recomienda cirugía (tumorectomía – cuadrantectomía-mastectomía) con estudio del ganglio centinela seguido o no de vaciamiento de los ganglios axilares. Luego dependiendo del estadio, la edad de la pacientes, las enfermedades concomitantes y el subtipo molecular del tumor puede adminstrarse quimioterapia u hormonoterapia (en este caso se llama adyuvante). Si se ha realizado cirugía conservadora (tumorectomía o cuadrantectomía) o bien el tumor es mayor de 4 cm o el paciente tiene más de cuatro ganglios axilares comprometidos, debe realizarse también radioterapia).

Tratamientos para estadios localmente avanzados del cancer de mama.

Tratamientos para estadios localmente avanzados del cancer de mama (Estadio III) en pacientes menores de setenta años ser recomieda comenzar con quimioterapia (en este caso se llama neoadyuvante) para poder disminuir el tamaño del tumor primario y controlar la enfermedad a distancia si la hubiere. Dependiendo del resultado de este tratamiento puede  realizarse cirugía o radioterapia o ambas.

 

Tratamientos recomendados para estadios avanzados del cáncer de mama.

Aún cuando se ha avanzado mucho en este campo y se logran supervivencias prolongadas (en algunos casos más de diez años) el cáncer avanzado de la mama es todavía una enfermedad incurable. Por eso la cirugía y la radioterapia se emplean en situaciones muy puntuales, el tratamiento del cáncer avanzado de la mama está centrado en el uso racional de la hormonoterapia y la quimioterapia.

Situaciones especiales en cáncer de mama.

Cáncer de mama en el hombre.
El 1% de los cánceres de mama pueden darse en varones y el cáncer de mama representa el 1% de los cánceres que puede presentar un varón. En un varón la cirugía generalmente es una mastectomía y el tratamiento sistémico del varón está guiado por los tratamientos que se aplican en la mujer, ya que el número de casos es tan pequeño que no permite realizar estudios clínicos.

Cáncer de mama y embarazo.
Esta situación es cada vez más frecuente debido a la primiparidad tardía (primer embarazo luego de los 35 años) y, en algunos casos, como consecuencia de los tratamientos de infertilidad. En esta situación es fundamental consultar con oncólogos y mastólogos de dilatada experiencia, quienes deben seleccionar los medios diagnósticos y terapéuticos con el objetivo de tratar de salvar la vida de ambos: la madre y el niño por nacer.